格拉斯哥评分及其意义_格拉斯哥评分包括哪些方面

（关注 回复：心肺复苏 查看更多内容）

ERC(European Resuscitation Council，欧洲复苏委员会)发布了2021版指南，指南基于2020心肺复苏科学国际共识和治疗建议，进行了12个主题的发布。相比较之前的指南，总体内容稍有变化。心肺复苏•哈尔滨对指南内容进行了编译，新的指南将为心搏骤停患者提供更好的治疗方案，并培训人们挽救更多的生命。

摘要

　　这些欧洲复苏委员会儿科生命支持(PLS)指南基于《2020年心肺复苏科学与治疗建议国际共识》。本节提供了有关危重婴儿和儿童心搏骤停前，期间和之后的管理指南。

关键词

　　儿童复苏；婴儿；儿科；CPR；基础生命支持；高级生命支持；除颤；儿童；呼吸衰竭；循环衰竭；休克；氧气；心搏骤停；球囊-面罩通气

介绍和范围

　　许多涉及重症儿童和婴儿的潜在病因和病理生理过程与成年人不同。 危重症在儿童中不太常见，且应对危重症的人经验有限。现有的证据通常稀少，是从成人文献中推论得出的。当地医疗机构和资源可用性的差异可能导致实践中的重大变化。ERC儿科生命支持(PLS)写作小组(PWG)承认这一点，并已尝试使指导方针明确而又切合实际。在编写这些指南时，我们不仅关注科学，而且同样关注教育和实施的可行性。

　　我们确定了80个需要审查的问题。搜索策略和结果，以及确定的知识差距，将在本指南章节的附录文件(附录A)中进行详细说明，在此不再赘述，仅提供现有证据的摘要及其对实践和研究的意义。一般而言，搜索策略采用“快速复查”(RR)的形式，并于2020年6月进行了更新。在可行的情况下，搜索主要通过国际心肺复苏科学联络委员会关于治疗建议的复核共识(ILCORCOSTR)中的复查来进行。对于ILCOR未涵盖或仅部分涵盖的主题，我们探索了与已定义的PICOST直接相关的现有指南和系统(SR)或叙述性评论(步骤0)以及其他临床研究(随机对照试验(RCT)和观察性研究)(人口-干预-控制-结果-设置-时间)(步骤1)。现有指南和SR的质量分别使用AGREEII和AMSTARII工具进行了评估。对于临床研究，我们报告了结果和局限性，但并未系统地评估证据的确定性。我们还考虑了来自成人，动物或非临床论文的间接证据(步骤2)，以提供我们的见解。

　　本ERC指南章节重点介绍了心搏骤停前，期间和之后，危重婴儿和儿童的管理。它应与其他章节一起阅读，这些章节集中于特定的相关主题，例如有关儿童的流行病学，伦理，教育和与儿童相关的某些特殊情况。

　　新生儿复苏指南(在出生时)将在单独的章节中进行介绍。ERC-PLS指南适用于所有儿童，无论是新生儿(出生后4 周内)，婴儿(不超过1 岁)还是儿童(1至18岁)。从实际的角度来看，成人指南可以用于任何看起来像是成人的人。

　　在下文中，除非另有说明，否则“儿童”是指婴儿和儿童。我们使用“医疗服务提供者”一词来指代那些照顾病人的人，他们应该比非专业人员有更高的培训水平。我们特别使用有能力的“医疗服务提供者”，是指那些具备足够知识、技能、态度、专长和持续培训执行或引导某种程序或行动达到社会要求的水平。并非总是能够明确地定义什么是足够，认为提供者有责任反思他们的能力。

　　与我们的2015年指南相比，这些指南中引入的重大变化相对较少。要注意的关键点包括(图1)：

　　●PLS指南适用于所有0至18岁的儿童，除了“出生时的新生儿”。外观看起来像成年的患者可以视为成年患者。

　　●氧气疗法的SpO2滴定度应为94-98％。滴定之前，对于有循环/呼吸衰竭迹象而无法测量SpO2(或PaO2)的儿童，我们建议从开始使用高流量氧气。

　　●对于循环衰竭的儿童，给予1次或多次液体注射，剂量为10 ml/kg。每次输液后重新评估，以避免液体过量。尽早开始使用血管活性药物。在失血性休克的情况下，限制晶体液的注入，并在有条件的情况下尽快给予血液制品(全血或带有血浆和血小板的浓缩红细胞)。

　　●接受过小儿BLS培训的任何人都应使用特定的PBLS流程。

　　图1- 2021年儿科指南的主要信息

　　●对于PBLS提供者，在进行5次急救呼吸后，除非有明显的循环恢复迹象，否则应立即进行胸外按压。单独施救者应首先寻求帮助(免提电话)，然后再继续。如果被目击者突然倒下，他们还应尝试直接使用AED。如果没有可用的电话，则应在中断CPR之前执行1分钟的CPR。

　　●接受过PBLS训练的提供者，最好使用两拇指环绕技术来进行婴儿胸外按压。

　　●对于PALS提供者，我们更加强调积极寻找(和治疗)可逆原因的重要性。

　　●在心肺复苏过程中，双人球囊面罩通气是所有合格提供者的一线通气选择。只有在病人插管的情况下，我们才建议采用非同步通气，而且是以适合的频率(每分钟10-25次)。

　　●对于PALS的提供者来说，当不确定时，应考虑心律是可以电击的。

　　这些指南是由儿科生命支持写作组成员起草并同意的。指南制定的方法详见执行摘要。指南于2020年10月发布，征求公众意见。编写组对反馈意见进行了审查，并对指南进行了相关的更新。该指南于2020年12月10日提交给ERC大会并获得批准。

临床实践的简明指南

危重患儿的识别和管理

　　●对重病或受伤儿童的评估

　　●使用"儿科评估三角"或类似的快速观察工具来早期识别处于危险之中的儿童

　　●遵循ABCDE方法

　　○当发现异常时，在评估的每个步骤中进行必要的干预。

　　○在任何干预措施之后或有疑问时，重复评估。

　　●A是指建立气道并保持气道通畅。

　　●B是指呼吸检查

　　○呼吸频率(见表1 ；趋势比单一读数更有参考价值)

　　○呼吸动作，如吸气、呼气、鼻翼扇动等。

　　○潮气量(TV)临床上的进气量(胸部扩张、哭声的质量)或通过听诊。

　　○氧饱和度(颜色、脉搏血氧仪)。注意低氧血症可以在没有其他明显临床症状的情况下发生。

　　○考虑进行二氧化碳检测

　　○考虑进行胸腔超声检查

　　●C是指循环检查

　　○脉搏率(见表2 ；趋势比单一读数更有参考价值)

　　○脉搏量

　　○外周和器官末端循环：毛细血管再充盈时间(CRT)、尿量、意识水平。要注意CRT不是很敏感。正常的CRT不应该让提供者感到放心。

　　○前负荷评估：颈静脉、肝脏跨度、捻发音

　　○血压(见表3)

　　○考虑连续的乳酸测定

　　○考虑床旁心脏超声检查

　　●D是指伤残检查

　　○使用AVPU(警报-言语-疼痛-无反应)评分、(儿科)格拉斯哥昏迷量表(GCS)总分，或GCS运动评分。AVPU评分为P或更低，格拉斯哥运动评分为4，GCS总分为8或更低，在这种意识水平，气道反射不可能被保留。

　　○瞳孔大小、对称性和对光的反应性。

　　○有无姿势或病灶体征。

　　○认识到癫痫发作是一种神经系统的紧急情况。

　　○如果出现意识改变和/或潜在的低血糖，检查血糖。

　　○突然出现无法解释的神经系统症状，特别是在抢救后仍然存在的症状，需要紧急进行神经影像检查。

重症或受伤儿童的管理

　　虽然ABCDE是以循序渐进的方式描述的，但在实践中，干预措施最好由多个团队成员以协调的方式平行进行。在管理任何重症或受伤儿童的过程中，团队合作非常重要。

　　●预测：期待什么，分配任务，......

　　●准备：材料，支持决策的清单，病人数据，...

　　●编排：站位，如何接触孩子，有效的团队规模，

　　●沟通：包括言语和非言语。使用闭环沟通和标准化的沟通元素(例如，计算按压停顿，计划病人转移)。在"合理可行的情况下"将非必要的沟通保持在最低。确保一个低压力的工作环境。实施一种文化，强烈谴责不适当的行为，无论是来自同事还是家人。

　　●互动：团队成员根据协议有预先确定的角色，并同时执行任务。团队领导(清晰可辨)监督团队的表现，为实现共同的目标对任务进行优先排序，并向整个团队通报情况。如果可行的话，最好是不上手地领导。共同的形势意识被认为是至关重要的。

　　我们在下文中描述了儿童中不同的危及生命或器官的紧急情况的"第一时间"处理，如果没有得到适当的处理，每一种情况都有可能导致心搏骤停。很多时候，儿童会出现多种问题，需要采取更加个性化的方法。儿童的治疗建议往往与成人不同，但不同年龄和体重的儿童也会有所不同。要估计儿童的体重，要么依靠父母或看护人，要么使用基于长度的方法，最好是根据身体体型进行校正(如PawperMAC)。尽可能地使用决策辅助工具，为紧急药物和材料提供预先计算的剂量建议。

呼吸衰竭的管理：一般方法(AB)

　　从代偿状态到失代偿的过渡可能不可预知地发生。 因此，应该对任何有风险的儿童进行监测，以便能够早期发现并纠正他们生理状况的任何恶化。大多数气道手术被认为是产生气溶胶的，因此在假定有可传播疾病的情况下，需要适当的(经过风险调整的)个人防护设备(PPE)。

　　●使用以下方法打开气道并保持其通畅，

　　○头部和身体适当对齐，

　　○抬起下巴或推下颌，

　　○仔细抽吸分泌物。

　　清醒的儿童可能会采取自己的最佳姿势。

　　●考虑在无意识的儿童中使用口咽气道，因为他们没有咽喉反射。

　　○使用适当的尺寸(从中切牙到下颌角测量)，并避免在插入时将舌头向后推。

　　●考虑在半昏迷儿童中使用鼻咽通气道。

　　○如果怀疑有颅底骨折或有凝血功能障碍，则应避免。

　　○正确的插入深度应该是从鼻孔到耳廓的尺寸。

　　●对于有气管造口的儿童，

　　○检查气管造口管的通畅性，如有需要可进行抽吸。

　　○如果怀疑无法通过抽吸解决堵塞，请立即移除气管造口管，然后插入新的气管造口管。如果无法做到这一点，则提供者应制定(预定义的)气道重建应急计划。

　　●为了支持氧合，考虑补充氧气和/或呼气末正压通气(PEEP)。

　　○在可以准确测量SpO2(或氧分压(PaO2))的情况下：如果SpO2<94%，则开始氧疗。目标是使SpO2达到94%或以上，尽可能少地补充FiO2(吸入氧浓度)。一般应避免持续的SpO2读数达到100%(例如肺动脉高压、CO中毒除外)。在没有低氧血症或休克的迹象或直接风险的情况下，不要对儿童进行早期氧疗。对于患有某些慢性病的儿童，存在一些具体建议。

　　○在无法准确测量SpO2或PaO2的情况下：根据循环或呼吸衰竭的临床症状，以高FiO2开始氧疗，并在有SpO2 和/或PaO2时尽快调整氧疗。

　　○在可能的情况下，对于呼吸衰竭和低氧血症对低流量氧气无反应的儿童，有能力的提供者应考虑使用高流量鼻插管(HFNC)或无创通气(NIV)。

　　○气管插管和随后的机械通气可以保证FiO2和PEEP的输送。插管的决定应与手术的现有风险和现有资源相平衡(见下文)。

　　○在高PEEP(>10cmH2 O)和标准优化措施下，仍有低氧血症的儿童，应考虑允许性低氧血症(氧合目标降低到SpO288-92%)。

　　●为了支持通气，根据年龄调整呼吸频率(和呼气时间)和/或潮气量（TV）

　　○使用6-8ml/kg IBW(理想体重)的潮气量，考虑到生理和仪器死腔(特别是在年幼的儿童)。器械死腔应该最小化。追求正常的胸部抬起。避免过度充气，以及通气不足。争取达到正常心率。尽早寻求专家帮助。

　　○在急性肺损伤中，考虑允许性高碳酸血症(pH>7.2)，从而避免过度积极的通气。对于肺动脉高压或严重的脑外伤(TBI)，不建议采用允许性高碳酸血症。

　　○只有在证明有相关性时，才使用ETCO2 或静脉二氧化碳分压(PvCO2)作为动脉PaCO2的替代物。

　　●球囊面罩通气(BMV)是推荐的支持通气的一线方法

　　○确保头部位置和面罩尺寸正确，面罩和面部之间有适当的密封。

　　○根据年龄使用适当大小的球囊。为了提供足够的潮气量，吸气时间应该足够长(大约1 秒)；避免过度通气。

　　○使用2人方法，特别是在通气困难或有疾病传播风险时，考虑使用气道辅助工具。

　　○如果有能力，在BMV不能改善氧合和/或通气或BMV预计会延长的情况下，考虑早期放置声门上气道(SGA)或气管导管(TT)。

　　●气管插管(TI)只能由有能力的提供者按照明确的程序进行，并拥有必要的材料和药物。插管的决定应该始终要与该程序的相关风险相平衡。

　　○在紧急情况下，TI的经口途径是比较好的。

　　○只有在进行插管的提供者的决定下，才可以进行喉部外部操作。

　　○使用带套囊的气管导管(TT)进行PLS(小婴儿除外)。监测套囊充气压力，并根据制造商的建议进行限制(通常<20-25cmH2 O)。

　　○使用适当的药物来帮助插管，并对所有儿童进行后续的镇痛，除非他们处于心肺停止状态。

　　○在插管过程中监测血流动力学和SpO2，并注意心动过缓和血氧饱和度降低是缺氧的晚期症状。

　　○避免长时间的喉镜检查和/或多次尝试。预测潜在的心肺问题，并计划在气管不能插管的情况下采用其他气道管理技术。

　　○在预计普通喉镜检查有困难的情况下，有能力的提供者应考虑(早期)使用可视喉镜检查。

　　○一旦插管，确认正确的TT位置是必须的。在临床上和通过影像学手段进行评估。在所有插管的儿童中使用二氧化碳图，以早期发现梗阻、位置不良或移位。

　　●声门上气道SGAs(如I-gel、LMA)可能是提供气道控制和通气的另一种方式，尽管它们不能完全保护气道误吸。SGA比TT更容易插入，但也只能由合格的提供者插入。

　　●正在通气的儿童(通过面罩或TT)突然迅速恶化是一个需要立即采取行动的时间临界。请考虑“DOPES”。

　　○D代表移位(TT，面罩)

　　○O代表阻塞(TT，气道回路，气道-头部位置)

　　○P代表气胸

　　○E代表设备(氧气、管道、连接、阀门)

　　○S代表胃(腹腔)。

哮喘持续状态的管理

　　○对严重哮喘危象的识别是基于临床体征，短暂病史以及对SpO2的监测。

　　○肺功能测定(PEF或PEV1)对大于6岁的儿童有附加价值，如果能在不耽误治疗的情况下方便地进行测定，则更有价值。

　　○动脉血气分析不是常规的，但当患儿对治疗没有反应或病情恶化时，可能有参考价值。取样时继续进行氧疗。由于代偿，PaCO2最初可能正常或下降。高碳酸血症是失代偿的一个标志。

　　○胸部X射线检查不是常规检查，但如果怀疑有其他诊断或并发症，则可能需要进行X线检查。

　　●在出现哮喘持续状态时，需要进行及时、积极和规范的治疗。

　　○提供一个舒适的环境和体位。避免使用镇静剂，即使出现躁动。

　　○给予补充氧气，使SpO2达到94%-98%。如果无法测量SpO2，仅在滴定之前给予高流量吸氧。

　　○使用短效β-2受体激动剂(SABA)，通过带垫片的吸入器(如沙丁胺醇2-10喷)或雾化器(如沙丁胺醇2.55mg(0.15mg/kg))。根据反应调整剂量，必要时重复使用(最多在第一小时内连续使用)。SABA的作用在几秒钟内开始起效，在30 分钟内达到最大效应(半衰期为2-4小时)。添加短效抗胆碱能药物(如异丙托溴铵0.25-0.5mg)，可以雾化或使用带垫片的吸入器。

　　○在第一小时内给予全身性皮质类固醇，可以口服或静脉注射。建议提供者使用他们最熟悉的皮质激素(如泼尼松龙1-2mg/kg，最大剂量为60mg/天)。

　　○对于严重的和危及生命的哮喘，可以考虑静脉注射硫酸镁。在20分钟内给予单剂量50mg/kg(最多2g)。在儿童中，等渗的硫酸镁可以作为雾化溶液使用(250mmol/L每2.5ml;150mg)。

　　○有能力的提供者可以考虑使用其他药物，如静脉注射氯胺酮、静脉注射氨茶碱等。提供者应该意识到，静脉注射SABA有发生电解质紊乱、高乳酸血症的重大风险，更严重的是心血管衰竭。如果使用，应严密监测儿童。

　　○除非有细菌感染的证据，否则不推荐使用抗生素。

　　○在哮喘中没有常规的全身或局部肾上腺素的位置，但对于所有突然发病的儿童，应排除过敏性反应作为替代诊断。

　　○如果有条件，对于需要超过标准FiO2的氧合支持和/或对初始治疗没有反应的哮喘状态的儿童，应考虑使用NIV或HFNC。

过敏性休克的管理

　　●过敏性休克的早期诊断至关重要，将指导进一步的治疗。

　　○急性发病(数分钟至数小时)，皮肤、粘膜组织或两者均受累，并至少有以下一项：

　　a呼吸系统受损，如呼吸困难、喘息-支气管痉挛、声音嘶哑、PEF降低、低氧血症。

　　b血压降低或内脏功能障碍的相关症状，如昏倒、晕厥。

　　c严重的胃肠道症状，特别是在暴露于非食物过敏原之后或在接触已知或可能的过敏原后，即使没有典型的皮肤受累，也会急性发作(几分钟到几小时)，出现低血压或支气管痉挛或喉部受累。

　　●一旦怀疑发生过敏性休克，立即注射肌肉注射(IM)肾上腺素(大腿中部前外侧，而不是皮下)。根据需要提供进一步的ABCDE护理：呼救、气道支持、氧气治疗、呼吸支持、静脉通路、重复性液体注射和血管活性药物。

　　○对于有过敏性休克病史的儿童，早期使用肌肉注射肾上腺素也可以考虑用于较轻的过敏症状。

　　○静脉注射肾上腺素的剂量是0.01mg/kg；可以用注射器(1mg/ml的溶液)，但在大多数情况下，自动注射肾上腺素是唯一可用的形式(0.15mg(<6 岁)-0.3mg(6-12岁)-0.5mg(>12 岁))。

　　○如果症状没有迅速改善，在5-10分钟后给予第二次肌肉注射肾上腺素。

　　○在难治性过敏性休克的情况下，有能力的医生可以考虑使用静脉注射或骨内注射(IO)肾上腺素。要注意避免剂量错误。

　　○防止进一步暴露于诱发剂。在被蜜蜂蜇伤的情况下，尽可能快地清除蜇伤。

　　●识别心搏骤停，并在需要时启动标准心肺复苏术。抢救人员如果只能获得肌肉注射肾上腺素，可以考虑在刚刚发生心搏骤停的情况下给予这种药物。在出现呼吸衰竭的情况下考虑早期气管插管。预测气道水肿。过敏性休克情况下的气道管理可能非常复杂，必须由能力强的医生提供早期支持。

　　●除IM肾上腺素外，考虑使用：

　　○吸入SABA(和/或吸入肾上腺素)治疗支气管痉挛。

　　○静脉注射或口服H1和H2抗组胺药以减轻主观症状(尤其是皮肤症状)。

　　○糖皮质激素(如甲基强的松龙1-2mg/kg)，仅用于需要长期观察的儿童。

　　○与背景有关的具体治疗。

　　●治疗后，进一步观察是否有潜在的晚期或双相症状。那些对一次肌肉注射肾上腺素反应良好且无任何其他危险因素的儿童一般可在48小时后出院。建议对有双相或长期过敏性休克或哮喘病史的儿童，需要一剂以上肌肉注射肾上腺素或症状与第一剂肾上腺素之间延迟超过60 分钟的儿童进行长时间观察(12-24小时)。

　　●应努力确定潜在的诱因。在不耽误治疗的情况下，在患者到达后，最好在1-2小时后取血样检测肥大细胞胰蛋白酶。将患者转介给专门的医疗保健专家进行随访。每个发生过敏反应的儿童都应该开出自动注射肾上腺素的处方，并接受如何使用的指导(如果可行的话，包括儿童和他们的看护者)。

循环衰竭的管理[C]

　　●医疗保健系统应实施针对具体情况的儿童休克管理协议，包括早期识别和及时紧急治疗的策略。

　　●对循环衰竭儿童的管理需要因人而异，考虑病因、病理生理学、年龄、环境、合并症和可用资源。从代偿状态到失代偿的转变可能是快速和不可预知的。没有任何一项发现可以可靠地确定循环衰竭的严重程度和/或作为治疗的目标。要经常重新评估，至少在每次干预后要重新评估。除其他外，还要考虑临床症状、MAP、乳酸的趋势、尿量，如果有能力的话，还要考虑超声检查结果。有能力的医生还可以测量高级血流动力学变量，如心脏指数、全身血管阻力和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)，但这在护理的第一个小时内不是优先事项。

　　●根据ABCDE方法，对循环衰竭患儿的管理应始终包括对气道、氧合和通气的适当管理。

　　●血管通路：

　　○外周静脉注射是血管通路的首选。有能力的医疗机构可以使用超声波来指导穿刺置管。在紧急情况下，将穿刺置管时间限制为最多5 分钟(2次尝试)。当认为成功的机会极小时，应尽早地使用救援方案。

　　○对于婴儿和儿童来说，主要的抢救方法是骨内通路(IO)。所有儿科高级生命支持(ALS)提供者都应该有能力进行IO置入，并定期接受不同设备(和穿刺部位)的再培训。为每个孩子提供适当的镇痛，除非昏迷。使用适当大小的针头。大多数标准泵注不能通过输液口进行输液，因此要使用手动输液或加压袋。确认适当的位置，并监测外渗情况，因为外渗可能导致骨筋膜室综合征。

　　●液体治疗：

　　○对已确认的休克患儿给予一次或多次10ml/kg的早期液体注射。在治疗(败血症)休克的第一个小时内，可能需要反复输液，最高可达40-60ml/kg。

　　○每次输液后都要重新评估，对于不再出现灌注减少的症状或出现液体超载或心力衰竭的患儿要避免重复输液。结合临床症状和生化值，如果可能的话，结合影像学检查，如心脏和肺部超声检查，以评估是否需要额外输液。在反复输液的情况下，考虑血管活性药物和呼吸支持。在没有重症监护的情况下，谨慎的做法似乎是更加严格。

　　○如果可以的话，使用平衡的晶体液作为液体治疗的首选。如果条件不允许，正常的生理盐水是一个可接受的选择。考虑将白蛋白作为败血症患儿的第二线液体治疗，特别是在疟疾或登革热的情况下。在非出血性休克中，只有当血液值低于可接受的最低值时才需要血液制品。

　　○对低血容量的非出血性休克患儿给予快速的液体灌注。否则，严重脱水儿童的液体复苏一般可以逐步进行(例如，在8小时内达到100ml/kg)。

　　○在失血性休克的情况下，尽量减少晶体液的注入(最多20ml/kg)。对于有严重创伤和循环衰竭的儿童，考虑尽早使用血液制品。或者如果有的话，使用全血，使用的策略主要是改善凝血功能(至少使用与红细胞一样多的血浆，并考虑血小板、纤维蛋白原、其他凝血因子)。避免液体过量，但尽量提供足够的组织灌注，以等待明确的损害控制和/或自发止血。只有在没有相关脑损伤风险的情况下，才可以考虑在儿童中实行容许性低血压(MAP为年龄的第5 百分位)。

　　○对所有在严重创伤后需要输血的儿童尽快给予氨甲环酸(TxA)。在受伤后3小时内和/或威胁生命的大出血。对于没有瞳孔异常的孤立性中度创伤(GCS9-13)的儿童，可以考虑使用TxA。使用15-20mg/kg的负荷剂量(最大1g)，然后以2mg/kg/h的速度输注至少8 小时或直到出血停止(最大1g)。

●血管活性/正性肌力药：

　　○对于循环衰竭的儿童，当多次输液后临床状态没有改善时，应及早开始使用血管活性药物，通过中心或外周血管持续输液(按当地协议稀释)。应注意适当的稀释、剂量和输液管理。最好使用有适当流量的专用管路，避免无意中的输液或突然改变剂量。根据所需的目标MAP对这些药物进行滴定，该目标可能因病理、年龄和病人的反应而不同；在ICU环境中，也可考虑其他血流动力学变量。

　　○使用去甲肾上腺素或肾上腺素作为一线收缩剂，使用多巴酚丁胺或米力农作为一线扩张剂。

　　○只有在没有肾上腺素和去甲肾上腺素的情况下，才应考虑使用多巴胺。所有儿科ALS

　　提供者都应该有能力在循环衰竭儿童的第一个小时内使用这些药物。

　　○在低血容量休克的情况下，在液体难治的情况下--特别是在麻醉期间等交感神经激动丧失的情况下--也要使用血管活性药物，以及对低血容量休克和合并创伤性休克的儿童。需要有足够高的MAP以达到足够的脑灌注压(例如MAP高于50 百分位)。评估并在必要时支持心脏功能。

脓毒症休克的其他治疗：

　　○对于液体和血管活性药没有发挥作用的脓毒症休克的儿童，无论其生化指标或其他参数如何，都可以考虑使用第一剂量的应激剂量氢化可的松(1-2mg/kg)。

　　○对同时患有急性或慢性皮质类固醇暴露、下丘脑-垂体-肾上腺轴疾病、先天性肾上腺增生症或其他与皮质类固醇有关的内分泌疾病，或最近接受过酮康唑或依托咪酯治疗的败血症患儿，给予应激剂量的氢化可的松。

　　○在最初的ABCD管理之后，尽快开始使用广谱抗生素。最好是在治疗的第一个小时内。如果可以在不耽误治疗的情况下，在开始前进行血培养(或血样进行PCR)。

儿童的阻塞性休克：

　　○张力性气胸需要立即通过紧急胸腔造口术或胸腔穿刺术。如果不延误治疗，则使用超声检查来确诊。对于这两种技术，都是以腋中线稍前的第4或第5 肋间(ICS)作为主要穿刺点。在儿童中，第2肋间隙的锁骨中线仍然是一个可接受的替代位置。在实际可行的情况下，尽快转换为标准胸管引流。

　　○没有立即实施胸腔造口术的系统至少应该考虑将胸腔造口术作为儿科严重创伤的救援选择，并对其提供者进行相应的培训。

　　○如果有条件的话，使用超声诊断心包填塞。导致梗阻性休克的心包填塞需要根据情况和现有的专业技术，通过心包穿刺术、胸廓切开术或(再)胸骨切开术立即进行减压。根据不同的情况，各系统应该有相应的协议。

不稳定的原发性心动过缓：

　　○仅在迷走神经张力增加引起的心动过缓时考虑使用阿托品(20μg/kg；每次最多0.5mg)。

　　○对于因完全性心脏传导阻滞或窦房结功能异常而导致心动过缓的特定病例，应考虑紧急经胸起搏。早期的专家帮助是必须的。

不稳定的原发性心动过速：

　　○对于因室上性心动过速(SVT)或室性心动过速(VT)导致的失代偿循环衰竭的儿童，治疗的首选是立即进行同步电复律，起始能量为1J/kg。以后每次尝试时，将能量增加一倍，最高为4J/kg。如果可能，应在专家的帮助下进行指导。对于尚未昏迷的儿童，应根据当地协议使用适当的镇静剂。每次尝试后都要检查是否有生命迹象。

　　○对于推测为SVT而尚未失代偿的儿童，医疗机构可以尝试迷走神经操作(如冰敷、改良的Valsalva技术)。如果这样做没有立即见效，就进行静脉注射腺苷。经大静脉快速注射0.1-0.2mg/kg(最大6mg)，并立即用生理盐水冲洗；确保心律图运行，以便日后专家评估。特别是对于年龄较小的儿童，初始剂量越大越好。如果出现持续的SVT，在至少1 分钟后以较高的剂量(0.3mg/kg，最大12-18mg)重复使用腺苷。对于已知有窦房结疾病、预激性房性心律失常、心脏移植或严重哮喘的儿童，使用腺苷要慎重。在这种情况下，或者当腺苷没有延长效果时，有能力的医疗机构(经专家咨询)可能会给予替代药物。

　　○宽大QRS波心动过速可以是带有束支阻滞畸变的VT或SVT，也可以是通过额外通路的逆行传导。如果对心律失常的机制不完全了解，宽大QRS波心律失常应作为VT处理。 在血流动力学稳定的儿童中，对迷走神经操作的反应可以了解导致心律失常的机制，有能力的医疗机构(在专家帮助下)可以随后尝试药物治疗。即使在病情稳定的病人中，也应始终考虑进行心脏电复律。在出现尖端扭转型室速的情况下，可以静脉注射硫酸镁50mg/kg。

对神经系统和其他医疗紧急情况的管理[D][E]

　　迅速识别和治疗神经系统急症，因为二次伤害(如缺氧、低血压)和治疗延误会使预后恶化。根据ABCDE方法，这种治疗包括对气道、氧合和通气以及循环的适当管理。

癫痫状态

　　●识别并处理潜在的诊断和诱因，包括低血糖、电解质紊乱、中毒、脑部感染和神经系统疾病，以及全身性并发症，如气道阻塞、低氧血症或休克。

　　●如果抽搐持续5分钟以上，应给予第一剂量的苯二氮卓类药物。在特殊情况下应考虑立即治疗。通过哪种途径给予哪种苯二氮卓类药物，将取决于供应情况、背景、社会偏好和提供者的专业性。如果没有静脉输液管，应使用非静脉苯二氮卓类药物。适当的剂量是至关重要的，我们建议：

　　○肌肉注射咪达唑仑0.2mg/kg(最大10mg)或预充式注射器：13-40kg为5mg，10mg>40kg)；鼻内/口腔内0.3mg/kg；静脉注射0.15mg/kg(最大7.5mg)

　　○静脉注射劳拉西泮0.1mg/kg(最多4mg)

　　○静脉注射地西泮0.2-0.25mg/kg(最多10mg)/直肠注射0.5mg/kg(最多20mg)

　　●如果再过5分钟后仍有抽搐，则施用第二剂量的苯二氮卓类药物，并准备好长效二线药物进行治疗。寻求专家帮助。

　　●不迟于抽搐开始后20分钟，给予二线抗癫痫药物。药物的选择将再次取决于环境、可用性和提供者的专业知识。适当的剂量也是至关重要的。

　　●左乙拉西坦40-60mg/kg静脉注射(最近的研究建议使用较高的剂量；最大4.5g，超过15 分钟)。

　　○苯妥英20mg/kg静脉注射(最大1.5g，持续20 分钟；或者选择磷苯妥英)。

　　○丙戊酸40mg/kg静脉注射(最大3g，持续15分钟；在假定的肝功能衰竭或代谢性疾病的情况下避免使用，这些疾病在婴儿和幼儿以及怀孕的青少年中无法排除)。

　　○如果这三种推荐的方法都不能使用，苯巴比妥(20mg/kg，超过20 分钟)静脉注射是一个合理的二线选择。

　　●如果抽搐持续，可考虑在给予第一种二线药物后再使用一种二线药物。

　　●不迟于抽搐开始后40分钟，考虑使用咪达唑仑、氯胺酮、戊巴比妥/硫喷妥或丙泊酚等麻醉剂(由合格的医疗机构提供)；最好是在连续的脑电图监测下。根据需要准备好充分的氧合、通气和灌注支持。

　　●非惊厥性癫痫状态可以在临床抽搐停止后继续存在；所有没有完全恢复意识的儿童都需要进行EEG监测和适当的治疗。

低血糖症

　　●利用背景、临床症状和测量结果(50-70mg/dl; 2.8-3.9mmol/L)识别低血糖症，并及时治疗。同时识别并治疗任何潜在的原因。在特定的代谢性疾病中，可能需要特定剂量的静脉葡萄糖维持。

　　●轻度的无症状低血糖症可通过标准的葡萄糖治疗，可采用维持性输注葡萄糖(6-8mg/kg/分钟)或口服速效葡萄糖(0.3g/kg片剂或同等剂量)，随后增加碳水化合物摄入以防止复发。

　　●严重的小儿低血糖症(<50mg/dl(2.8mmol/L)，并伴有神经性贫血症状需要静脉注射葡萄糖0.3g/kg；最好是10%(100mg/ml；3ml/kg)或20%溶液(200mg/ml；1.5ml/kg)。

　　○当无法提供静脉葡萄糖时，提供者可将胰高血糖素作为临时救援，可采用IM或SC(0.03mg/kg或1mg>25kg；0.5mg<25kg)或鼻内注射(3mg；4-16岁)。

　　○治疗后10分钟复测血糖，如果反应不充分则重复治疗。合理的目标是至少增加50mg/dl(2.8mmol/L)和/或目标血糖为100mg/dl(5.6mmol/L)。

　　○开始葡萄糖维持输注(6-8mg/kg/min)以逆转分解代谢并维持足够的血糖。

低钾血症

　　●对于严重的低钾血症(<2.5mmol/L)，在停搏前的状态下，给予静脉注射1mmol/kg(最大30mmol)持续至少20分钟，并重复注射直到血清钾高于2.5mmol/L，避免无意中出现高钾血症。同时给予静脉注射硫酸镁30-50mg/kg。

　　●在所有其他情况下，对于那些能耐受肠道补充的患儿，首选肠道补钾。最终的剂量应取决于临床表现、测得的数值和预期的消耗程度。

高钾血症

　　●为评估高钾血症的严重程度，应根据潜在的原因和诱因考虑血钾值，以及是否存在与钾有关的心电图变化。根据患儿的具体情况进行紧急治疗。

　　●考虑早期的专家帮助。对有急性症状的、危及生命的高钾血症患儿给予：

　　○钙剂(如10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg，最大20ml)用于稳定膜。这在几分钟内起作用，效果可持续30-60分钟。

　　速效胰岛素与葡萄糖一起重新分配钾，大约15分钟后起效，在30-60分钟达到高峰，并持续4-6小时(例如0.1U/kg的胰岛素在25ml20%葡萄糖溶液中加入1IU的胰岛素；当初始血糖>250mg/dl(13.9mmol/L)时，不需要初始葡萄糖。可能需要重复给药。为避免低血糖，一旦高钾血症得到治疗，继续输注葡萄糖维持，不使用胰岛素。监测血糖水平。

　　○大剂量雾化β-受体激动剂(如5 倍支气管扩张剂量)，但要注意90分钟后才能达到最大效果。

　　○在出现代谢性酸中毒(pH值<7.2)和/或心搏骤停的情况下，使用碳酸氢钠1mmol/kg静脉注射(必要时重复)。碳酸氢钠的作用是缓慢的(数小时)。

　　●继续采取钾的再分配措施，直到排钾治疗变得有效。可以通过钾离子结合剂、呋塞米(对肾脏功能良好的患儿)和/或透析来进行排钾。

高温症

　　●在中暑的情况下(即中心体温≥40-40.5C并伴有中枢神经系统(CNS)功能障碍)。尽快监测中心体温(直肠、食道、膀胱、血管内)：

　　○院前治疗包括完整的ABCDE管理和快速积极的冷却。将孩子从热源处移开。脱掉衣服，用冷空气和雾气扇风。使用冰袋。提供早期蒸发性外部冷却。考虑对青少年和年轻成人进行冷水浸泡。

　　○在医院里进一步降温的方法有：将患儿放在降温毯上；在颈部、腋下和腹股沟使用冰袋，或者在脸颊、手掌和脚底的光滑皮肤表面使用冰袋；以及在室温下输注静脉晶体液。一旦中心温度达到38℃，就停止降温措施。建议使用苯二氮卓类药物，以避免在降温措施期间出现颤抖、发抖或抽搐。常规的退烧药是无效的。

　　○所有中暑儿童都应被送入(儿科)重症监护室，以保持充分的监测和治疗相关器官功能障碍。

儿童基础生命支持

　　儿童BLS(PBLS)支持的行动顺序将取决于参加救援人员的培训水平：那些完全胜任PBLS的人(首选流程)，那些只接受过成人BLS培训的人和那些没有受过培训的人(调度员协助的非专业救援人员)。

PBLS的实施顺序

　　●确保救援人员和儿童的安全。检查对语言和触觉刺激的反应能力(图2)。请旁人帮忙。

　　●如果孩子没有反应，就打开气道，并评估呼吸，时间不超过10秒。

　　○如果你用头倾斜下巴抬高的方式打开气道有困难，或者特别是在有外伤的情况下，可以用推颌的方式。如果需要，每次增加少量的头部倾斜，直到气道被打开。

　　图2-儿童基本生命支持

　　○在心搏骤停后的最初几分钟，孩子可能会缓慢地、不频繁地喘息。如果你对呼吸是否正常有任何怀疑，就像它不正常一样。

　　○寻找呼吸运作，听和感觉空气从鼻子和/或嘴里的流动。如果有运作但没有空气流动，则说明气道没有打开。

　　○在有多名救援人员的情况下，第二名救援人员在发现昏迷后应立即呼叫急救中心，最好是使用手机的扬声器功能。

　　●对于没有反应的儿童，如果没有呼吸或呼吸不正常：给予五次初步的人工呼吸。

　　○对于婴儿，确保头部处于中立位置。对于年龄较大的儿童，将需要更多的头部伸展(头部倾斜)。

　　○向孩子的嘴(或婴儿的嘴和鼻子)稳定地吹气约1秒钟，足以使胸部明显上抬。

　　○如果你难以实现有效的呼吸，气道可能被阻塞(见下文)：清除任何可见的阻塞物。不要进行手指盲扫。重新定位头部或调整气道开放方法。最多进行五次尝试以实现有效呼吸，如果仍然不成功，则转为胸外按压。

　　○有能力的提供者应该在有氧气的情况下使用BMV，而不是使用呼出的空气通气。对于较大的儿童，如果没有BMV，有能力的提供者也可以使用袖珍面罩进行人工呼吸。

　　○如果只有一个救援人员，并且有手机，他或她应该在最初的人工呼吸后立即打电话求助(并启动扬声器功能)。在等待接听的过程中继续进行下一步。如果没有现成的电话，在离开孩子之前进行1分钟的心肺复苏。

　　○在PBLS提供者不能或不愿意开始通气的情况下，他们应该继续进行按压，然后在按压的过程中加入通气，一旦可以进行通气将其加入顺序。

　　●立即进行15次胸外按压，除非有明显的循环迹象(如运动、咳嗽)。与其独立看待每个因素，不如将重点放在持续的高质量按压上，其定义如下：

　　○频率：对婴儿和儿童来说，频率是100-120/分钟。

　　○深度：按压胸骨下半部，至少占胸部前后距离的三分之一。按压的深度不应超过成人6cm的限度(约为成人拇指的长度)。

　　○回弹：避免俯身。在按压之间释放所有压力，并允许完全的胸部回弹。

　　可能的话，在一个坚实的表面上进行按压。只有在心肺复苏的条件明显改善的情况下(表面、可行性)，才可以移动儿童。只有在衣服严重妨碍胸外按压的情况下，才能脱掉衣服。

　　最好使用双拇指环绕技术对婴儿进行胸外按压，注意避免不完全回弹。单人救援者可以选择使用双指技术。

　　对于1岁以上的儿童，根据体型和手的跨度，使用单手或双手的技术。在使用单手技术的情况下，另一只手可以在整个过程中保持开放的气道(或在肘部稳定压迫手臂)。

　　●按压15次后，应进行2 次人工呼吸，然后交替进行(15：2)。不要在任何时候中断心肺复苏，除非有明显的循环迹象(运动、咳嗽)或精疲力竭时。两个或更多的救援者应经常更换进行胸外按压的救援者，并且单人救援者应更换手(按压的手，在上面的手)或技术(单手到双手)以避免疲劳。

　　●如果有明显的生命迹象，但孩子仍然没有意识且没有正常的呼吸，应继续以适合年龄的频率支持通气。

救援人员只接受过成人BLS的培训

　　没有接受过PBLS培训的BLS提供者，应该按照他们所接受的培训，遵循成人心肺复苏的流程，进行通气，并根据儿童的大小调整技术。如果经过培训，他们应该考虑在进行按压之前给予5次初步的人工呼吸。

未经训练的非专业救援人员

　　●根据无反应和无呼吸或呼吸异常的组合来确定是否发生了心搏骤停。由于后者往往难以识别，或者在担心安全的情况下(如病毒传播的风险)，旁观者也可以通过具体的文字描述或感觉呼吸运动来指导，而不是看-听-感觉。

　　●在可行的情况下，旁观者的心肺复苏术应在所有情况下开始。急救中心的调度员在协助没有受过训练的非专业旁观者识别CA并提供心肺复苏方面起着关键作用。当呼叫时旁观者的心肺复苏已经在进行中，调度员可能只应该在被要求或发现知识或技能问题时提供指导。

　　●儿科调度员协助的心肺复苏术的步骤与PBLS的流程非常相似。为了减少开关的次数，30:2的按压周期可能是比较好的。如果旁观者不能提供人工呼吸，他们应该只进行胸外按压。

使用自动体外除颤器(AED)

　　●处于CA状态的儿童，单独的救援者应立即开始上述的心肺复苏。在原发性可电击心律的可能性非常高的情况下，如在突然目击晕倒的情况下，如果可以直接接触到，他或她可以迅速收集并使用自动体外除颤器(在呼叫EMS时)。如果有一个以上的救援人员，第二个救援人员将立即呼救，然后收集和应用AED(如果可行)。

　　●经过培训的提供者在使用AED时应限制无流量的时间，在电击输出或无电击后立即重新开始心肺复苏；垫子的使用应尽量减少或不中断心肺复苏。

　　●如果可能的话，对婴儿和8岁以下的儿童使用带有儿童衰减器的AED。如果没有这样的设备，请使用适用于所有年龄的标准AED。

外伤性心搏骤停(TCA)情况下的PBLS

　　●在面对外伤后CA的儿童时，在安全的情况下进行旁观者心肺复苏。在心肺复苏过程中，在不妨碍复苏过程的情况下，尽量减少脊柱的运动，因为抢救过程显然具有优先权。

　　●除非很有可能出现可电击的基本心律，如触电后，否则不要在小儿TCA的现场常规使用AED。

　　●如果可能的话，使用止血敷料直接加压以阻止大量外部出血。在出现无法控制的、危及生命的外出血时，使用止血带(最好是制造的，但也可以是简易的)。

恢复体位

　　●无意识的儿童如果没有处于CA状态，并且明显有正常的呼吸，可以通过继续仰头抬下巴或推下巴来保持气道畅通，特别有呕吐的风险时，让无意识的儿童采取恢复体位。

　　●一旦处于恢复体位，每分钟重新评估一次呼吸，以便在发生CA时立即识别出来(非专业救援人员可能需要调度员的指导才能这样做)。

　　●避免对孩子的胸部施加任何可能影响呼吸的压力，并定期更换侧卧以避免压力点(即每30 分钟)。

　　●对于无意识的创伤受害者，使用下颌推力打开气道，注意避免脊柱旋转。

小儿异物气道梗阻(FBAO)

　　●当呼吸道症状(咳嗽、吞咽、喘息、痛苦)出现得非常突然，并且没有其他疾病的迹象时，怀疑是FBAO--如果没有目击者的话；在症状出现前有吃东西或玩小东西的病史，可能会进一步提醒救援人员。

　　●只要孩子的咳嗽是有效的(有充分的反应，大声咳嗽，在咳嗽前先吸一口气，仍然在哭，或说话)，就没有必要采取任何操作。鼓励孩子咳嗽，并继续监测孩子的情况(图3)。

　　●如果孩子的咳嗽(变得)无效(意识水平降低、安静的咳嗽、无法呼吸或发声、发绀)，请旁人帮助，并确定孩子的意识水平。第二名救援人员应呼叫急救中心，最好是用手机(扬声器功能)。一个受过训练的救援人员应首先进行救援动作(除非能够在启动扬声器功能的情况下同时打电话)。

　　●如果孩子仍有意识，但咳嗽无效，则进行背击。如果背击不能缓解FBAO，则对婴儿进行胸部推挤，对儿童进行腹部推挤。如果异物没有被排出，而受害者仍有意识，则继续进行背部击打和胸部(婴儿)或腹部(儿童)推挤的顺序。不要离开孩子。

　　●目标是通过每次推挤来缓解阻塞物，而不是多次推挤。

　　●如果物体被成功排出，评估孩子的临床状况。部分物体有可能留在呼吸道内并引起并发症。如果有任何疑问，或者如果受害者接受了腹部推挤治疗，必须进行紧急医疗随访。

　　●如果患有FBAO的儿童处于无意识或变得无意识，则应继续按照儿科BLS规则流程进行。有能力的医疗机构应该考虑使用马吉尔钳子来取出异物。

儿童高级生命支持

PALS的实施顺序

　　虽然行动的顺序是循序渐进的，但ALS是一个团队活动，几个干预措施将同时进行。ALS团队不仅要进行知识和技能的培训，还要进行团队合作和ALS干预的"编排"(图4)。

　　●开始和/或继续进行儿童BLS。识别CA可以根据临床情况或根据监测到的生命体征(心电图、SpO2 和/或ETCO2的丢失、血压的下降等)。重要的是，在儿童出现以下情况时也要开始心肺复苏。如果儿童出现心动过缓，尽管有足够的呼吸支持，但仍有很低的灌注迹象，也要开始心肺复苏。

　　●如果还没有，应尽快使用心电图电极或自粘式除颤器垫(或除颤板)进行心脏监测。区分可电击和不可电击的心律。

○不可电击的心律是指无脉电活动(PEA)、心动过缓和心搏停止。如果心动过缓(<60/分钟)是缺氧或缺血的结果，即使仍有可探测的脉搏，也需要进行心肺复苏。因此，提供者应该评估生命迹象，不要因为检查脉搏而浪费时间。在没有生命迹象的情况下，继续提供高质量的心肺复苏。尽快获得血管通路并给予肾上腺素静脉注射(10mcg/kg，最大1mg)。之后进行冲洗，以促进药物输送。每隔3-5分钟重复注射肾上腺素。在可能难以获得静脉通路的情况下，立即进行骨内给药(IO)。

○可电击的心律是无脉室性心动过速(pVT)和室颤(VF)。一旦发现，应立即尝试除颤(无论心电图的振幅如何)。如果有疑问，应考虑该心律是可电击的。

　　如果使用自粘胶垫，在除颤器充电时继续进行胸外按压。一旦充电，暂停胸外按压，并确保所有救援人员离开儿童。尽量减少停止胸外按压和提供电击之间的延迟(<5 秒)。给予一次电击(4J/kg)并立即恢复心肺复苏。每隔2分钟(最后一次电击后)重新评估心律，如果仍有可电击的心律，则再给予一次电击(4J/kg)。在第三次电击后，立即给予肾上腺素(10mcg/kg，最大1mg)和胺碘酮(5mg/kg，最大300mg)静脉注射。每次用药后进行冲洗。有能力使用利多卡因的人可以用利多卡因静脉注射(1mg/kg)来替代胺碘酮。如果患儿仍有可电击的心律，在第5 次电击后给予第二次肾上腺素(10mcg/kg，最大1mg)和胺碘酮(5mg/kg，最大150mg)。一旦给予肾上腺素，应每3-5分钟重复一次。

○至少每2分钟更换一次进行按压的人。观察是否有疲劳和/或不理想的按压，如有必要，应提前更换救援人员。

○应继续进行心肺复苏，除非识别出有组织的潜在灌注心律(经心律检查)并伴有自发循环恢复(ROSC)的迹象，通过临床症状(睁眼、运动、正常呼吸)和/或监测(ETCO2、SpO2 、血压、超声)来识别。

○有停止复苏的标准(见ERC指南中关于道德的章节)。

　　图3-异物气道梗阻

儿童ALS期间的除颤

　　手动除颤是ALS的推荐方法，但如果不能立即使用，可以使用AED作为替代。

　　●使用4J/kg作为电击的标准能量剂量。不使用高于建议的成人剂量(120-200J，取决于除颤器的类型)似乎是合理的。考虑增加能量--逐步增加到8J/kg，最大为360J。360J-用于难治性室颤/室颤(即需要5 次以上的电击)。

　　●通过自粘胶垫进行除颤已经成为一种标准。如果没有，使用电击板(带有预制的凝胶垫)仍被认为是一种可接受的替代方法，但需要对除颤的编排进行特殊的改变。充电应该直接在胸部进行，在这个阶段已经暂停了按压。在每个动作之前做好计划，将最大限度地减少脱手时间。

　　垫子应放置在前侧(AL)或前后(AP)位置。避免垫子之间的接触，因为这将产生电荷弧。在AL位置，一个垫子放在右锁骨下，另一个放在左腋下。在AP位置上，前垫放在胸骨左侧的胸部中部，后垫放在肩胛骨之间的背部中部。

　　图4-儿童高级生命支持

儿童ALS期间的吸氧和通气

　　用BMV吸氧和通气，使用高浓度的吸入氧(100%)。在心肺复苏过程中不要调整FIO2。

　　如果预计在运输过程中进行心肺复苏或长时间的复苏，并且有合格的提供者在场，可以考虑插入高级气道(TT，SGA)。在无法通过BMV通气的情况下，考虑尽早使用高级气道或救援技术。在使用高级气道的情况下，使用ETCO2监测。

　　始终避免过度通气(由于过度的速率和/或潮气量)。然而，也要注意确保胸外按压时肺部充气充分。可以通过观察胸部扩张来估计潮气量。

　　在通过TT进行正压通气的心肺复苏中，通气可以是不同步的，而胸外按压则是连续的(仅每2分钟暂停一次以检查心律)。在这种情况下，通气量应接近正常年龄段的下限，如呼吸频率(次/分钟)：25(婴儿)，20(>1 岁)，15(>8 岁)，10(>12 岁)。

　　对于已经使用机械呼吸机的儿童，要么断开呼吸机，通过自我充气袋进行通气，要么继续使用机械呼吸机进行通气。在后一种情况下，确保呼吸机处于容量控制模式，触发器和限制被禁用，通气速率、TV和FiO2适合CPR。没有证据支持心肺复苏期间任何特定水平的PEEP。呼吸机功能障碍本身可以是心搏骤停的一个原因。

　　一旦出现持续的ROSC，将FiO2调整到94-98%的SpO2。对于尚未恢复意识的儿童或有其他临床指征的儿童，有能力的提供者应插入高级气道。

ALS期间的可测量因素

　　●二氧化碳波形图是监测TT位置的必要手段。然而，它不允许鉴别选择性的支气管插管。如果在心肺复苏过程中，它可以帮助快速检测ROSC。在儿科ALS期间，ETCO2值不应被用作质量指标或目标，也不应被用作指示或反对继续心肺复苏。

　　●有创血压只应在儿童ALS期间由有能力的提供者考虑作为目标，用于已经安装了动脉导管的院内CA[IHCA]儿童。血压值不应该被用来预测结果。

　　●床旁超声可被有能力的提供者用于识别CA的可逆性原因。它的使用不应增加脱手时间或影响心肺复苏的质量。图像采集最好在心律检查和/或呼吸暂停时进行；团队应计划和预测(编排)，以充分利用可用于成像的时间。

　　●床旁血清值(如钾、乳酸、葡萄糖......)可用于识别心搏骤停的可逆原因，但不应用于预后。提供者应该意识到，根据测量技术和取样地点的不同，测量值可能会有很大差异。

特殊情况下可逆转的原因

　　●在心肺复苏过程中，早期识别和适当处理任何可逆原因是所有ALS提供者的首要任务。使用记忆法"4H4T"来记住要积极寻找：低氧；低血容量；低钾或高钾血症/钙血症/镁血症和低血糖；低热或高热；张力性气胸；心脏压塞；血栓形成(心-肺)；中毒。

　　●除非另有规定，这些原因的具体治疗方法在CA中与急性危及生命的疾病相同(见上文和本指南中关于特殊情况的专门章节)。

　　●医务人员应考虑(按照方案，如果可能的话，在专家的帮助下)对高危药物(如β-受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂、洋地黄或胰岛素)中毒的具体治疗。对于某些危及生命的中毒，应及早考虑体外治疗，这些病人应被转移到能够为儿童进行体外治疗的中心，最好是在心血管或神经系统衰竭发生之前(根据中毒的背景而不是实际症状)。

　　●特定的情况，如心脏手术、神经外科手术、创伤、溺水、败血症、肺动脉高压也需要特定的方法。重要的是，体外生命支持/心肺复苏(ECLS/eCPR)的更广泛使用已经彻底重新定义了整个"可逆性"的概念。

　　○在儿童中进行心胸外科手术的机构应建立针对心胸外科手术后心搏骤停的特定规则流程。

　　○标准的ALS对患有CA和肺动脉高压(PHT)的儿童可能是无效的。积极寻找肺血管阻力增加的可逆性原因，如停止用药、高碳酸血症、缺氧、心律失常、心脏填塞或药物毒性。考虑特定的治疗，如肺血管扩张剂。

外伤性心搏骤停(TCA)

　　●在发生TCA的情况下，开始标准的心肺复苏，同时寻找和治疗小儿TCA的任何可逆原因：

　　○气道开放和氧气通气

　　○控制外伤出血，包括在四肢失血性损伤中使用止血带

　　○双侧指状或管状胸腔造口术(或针状胸腔穿刺术)

　　○IO/IV通道和液体复苏(如果可能，使用全血或血液制品)，以及在钝器创伤中使用骨盆粘合剂。

　　●根据现有的人员和程序，胸外按压与这些干预措施同时进行。根据受伤的机制，使用肾上腺素前纠正可逆的原因。

　　●考虑对到达急诊室时有或没有生命迹象的穿透性创伤的小儿TCA患者进行急诊科(ED)开胸手术。在一些急救系统中，能力强的专业人员也可以考虑对这些病人进行院前开胸手术(或对有选择的钝性损伤的儿童)。

低体温骤停

　　●调整标准的儿科ALS行为以应对体温过低(也见特殊情况一章)。开始对CA中的所有受害者进行标准的心肺复苏。如果不可能进行持续的心肺复苏，而且孩子的体温很低(<28℃)，考虑延迟或间歇性的心肺复苏。

　　●任何被认为有机会获得有利结果的孩子，最好尽快运送到有ECLS或心肺分流能力的(儿科)参考中心。

体外生命支持

　　●对于患有ED或IHCA和(假定的)可逆病因的儿童，当传统的ALS不能迅速导致ROSC时，在有专业知识、资源和可持续系统的医疗环境下，应及早考虑E-CPR，以便迅速启动ECLS。

　　●对于患有失代偿性心肺功能衰竭的特定儿童亚群(如严重的难治性脓毒症休克或心肌病或心肌炎和难治性低心输出量)，在骤停前使用ECLS可能有利于提供末端器官支持和防止心搏骤停。在插管前不久或插管期间，IHCA不应排除ECLS的启动。

　　●在发生深度低温骤停或可以在专门的医疗保健系统内由训练有素的团队在院前进行插管的情况下，有能力的提供者也可以决定为OHCA实施E-CPR。

复苏后护理

　　ROSC后儿童的最终结果取决于许多因素，其中一些因素可能是可以治疗的。重要器官的继发性损伤可能是由诱发病变的持续心血管衰竭、ROSC后心肌功能障碍、再灌注损伤或持续低氧血症引起的。

　　●血流动力学：避免ROSC后的低血压(即MAP<年龄的第5百分位)。考虑到临床症状、血清乳酸和/或心输出量的测量，争取使血压达到或高于P50。使用最小的必要剂量的肠外液体和血管活性药物来实现这一目标。监测所有的干预措施，并根据儿童的生理反应不断调整。

　　●通气：提供适合儿童年龄的正常通气速率和通气量，以达到正常的PaCO2。尽量避免低碳酸血症和高碳酸血症。在少数儿童中，PaCO2和PaO2的通常值可能偏离人群中的正常年龄值(例如患有慢性肺部疾病或先天性心脏病的儿童)；旨在将该值恢复到儿童的正常水平。当以正常血碳酸为目标时，作为神经保护护理的一部分，不要将ETCO2作为PaCO2的替代值，除非有经证实的关联性。

　　●氧合：滴定FiO2以达到正常血氧，或者，如果没有动脉血气，将SpO2维持在94-98%的范围内。在假定的一氧化碳中毒或严重贫血的情况下，保持较高的FiO2。

　　●使用目标体温管理TTM：避免发热(≤37.5℃)，保持特定的设定温度，例如通过外部冷却的方式。较低的目标温度(如34℃)需要适当的儿科重症监护系统，只应在具有必要的专业知识的情况下使用。另外，主治团队可以将目标温度定得更高，例如36℃。

　　●控制血糖：监测血糖，避免低血糖和高血糖。注意严格的血糖控制可能是有害的，因为有无意中发生低血糖的风险。

　　尽管有几个因素与心跳呼吸骤停后的结果有关，但没有一个因素可以单独用于预后。提供者应在CA前、CA中和CA后阶段综合使用多种变量，包括生物标志物和神经影像学。

　　(本篇由邓琳、孙婷婷、赫良子、尹程可翻译，韩非校审)

END

▼点击“